Formulier aanmelden aansluiten op CoronaCheck

Formulier | 29-04-2021

Op deze pagina kunt u zich als aanbieder van coronatesten aanmelden voor de aansluiting op CoronaCheck.

Aanmeldformulier Aansluiten op CoronaCheck

* is verplicht veld

Organisatie

Organisatienaam(verplicht)

Inschrijfnummer handelsregister(verplicht)

Website(verplicht)

Biedt u op dit moment al coronatesten aan?(verplicht)

Rechtsgeldig vertegenwoordiger

Naam(verplicht)

De persoon die uw organisatie rechtsgeldig vertegenwoordigt bij het aansluiten op CoronaCheck, zoals ook vastgelegd in het handelsregister.

Functie(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

Graag een mobiel telefoonnummer waarop we deze persoon rechtstreeks kunnen bereiken.

Emailadres(verplicht)

Graag een emailadres waarop we deze persoon rechtstreeks kunnen bereiken.

Is de rechtsgeldig vertegenwoordiger zelfstandig tekenbevoegd?(verplicht)

Ja Nee

Indien nee, wie dienen nog meer te ondertekenen?(verplicht)

Contactpersoon aansluitproces

Naam(verplicht)

De persoon die wij kunnen benaderen voor uw aansluiting op CoronaCheck.

Functie(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

Graag een mobiel telefoonnummer waarop we deze persoon rechtstreeks kunnen bereiken.

Emailadres(verplicht)

Graag een emailadres waarop we deze persoon rechtstreeks kunnen bereiken.

Helpdesk burgers (bij vragen van burgers voor testaanbieder)

Telefoonnummer(verplicht)

Het telefoonnummer waar burgers terecht kunnen met vragen.

Emailadres(verplicht)

Het emailadres waar burgers terecht kunnen met vragen.

Helpdesk beheer (bij storingen, incidenten en calamiteiten)

Telefoonnummer(verplicht)

Het telefoonnummer voor helpdesk beheer mag niet identiek zijn aan de gegevens voor helpdesk burgers. Dit telefoonnummer is enkel voor intern gebruik bij VWS.

Emailadres(verplicht)

Het e-mailadres voor helpdesk beheer mag niet identiek zijn aan de gegevens voor helpdesk burgers. Dit telefoonnummer is enkel voor intern gebruik bij VWS.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken uw gegevens om uw aanmelding voor de aansluiting op de Coronacheck in behandeling te nemen. Wij bewaren deze gegevens zeven jaar. Uw informatie wordt niet met derden gedeeld.

Toon extra informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Waarom worden deze gegevens gevraagd?

Wij gebruiken uw gegevens, met uw toestemming, omdat wij anders niet in staat zijn om uw aanmelding in behandeling te nemen.

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt?

Wij gebruiken uw gegevens om uw aanmelding in behandeling te nemen en het aansluitproces te kunnen starten. Uw aanmelding wordt door onze eigen medewerkers in behandeling genomen. Uw gegevens worden niet met derden gedeeld.

Hoelang bewaren wij uw gegevens?

Wij bewaren uw gegevens zeven jaar nadat de aansluitprocedure is afgerond of tussentijds is beëindigd.

Wat zijn uw rechten?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring(verplicht)

Ik heb gelezen en begrepen wat er met mijn persoonsgegevens gebeurt.

Controlevraag *

Meer informatie:

• Aansluiten aanbieders coronatesten op CoronaCheck