Aanpak overtredingen bij declaraties en betalingen in de zorg

De overheid wil fouten en fraude voorkomen. Tegen overtredingen van de regels treedt zij krachtig en doeltreffend op. De overheid investeert in toezicht, opsporing en vervolging van overtreders. En ze informeert organisaties in de zorg over de maatregelen die ze kunnen opleggen.

Nederlandse Zorgautoriteit

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is toezichthouder in de zorg. De NZa stelt onder andere declaratieregels op in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg (Wlz). En zij ziet erop toe of zorgaanbieders, zorgverzekeraars en uitvoerders van Wlz zich aan de regels houden. Als het nodig is, neemt de NZa een maatregel. Dit kan zijn:

  • een aanwijzing geven;
  • een last onder dwangsom opleggen;
  • een bestuurlijke boete uitdelen.

Om het toezicht op juist declareren goed te kunnen uitvoeren, heeft de NZa er in de afgelopen jaren meer mensen bij gekregen.

Inspectie SZW

De Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Inspectie SZW) is verantwoordelijk voor het opsporen van fraude in de zorg. Daarvoor heeft de Inspectie sinds 2014 meer mensen in dienst gekregen.  Ook heeft de inspectie aparte rechercheteams opgezet voor strafrechtelijke onderzoeken naar vermoedens van fraude. Verder ontving de Inspectie extra geld om te investeren in kennis en (financiële) recherchemethoden.

Ze werkt onder andere samen met de FIOD. De FIOD heeft veel kennis en expertise over faillissementsfraude of fiscale fraude.

Openbaar Ministerie (OM)

Moet een overtreding bestraft worden volgens het strafrecht? Dan is het aan de opsporingsdiensten om een strafrechtelijk onderzoek uit te voeren. Het OM vervolgt fraudeurs via de strafrechter. De strafrechter beslist vervolgens over de straf. Het OM heeft extra geld ontvangen om hiervoor meer mensen aan te trekken.

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars kunnen op verschillende manieren fouten en fraude aanpakken. Zij sluiten overeenkomsten met zorgaanbieders en verzekerden. Zorgverzekeraars kunnen diverse maatregelen nemen, Bijvoorbeeld:

  • terugvorderen van onterecht  betaalde declaraties bij zorgaanbieders;
  • ontbinden van de overeenkomst (bijvoorbeeld het opzeggen van een contract met een zorgaanbieder);
  • registratie in het Externe Verwijzingenregister (EVR) (dit is een register waar financiele instellingen personen registreren die hebben gefraudeerd);
  • aanpassing van de budget- of tariefafspraak (zo kunnen zorgverzekeraars het maximaal te declareren bedrag in een bepaald jaar aan banden leggen)

Een deel van deze maatregelen staat in een gemeenschappelijke richtlijn. Dit is de Maatregelenrichtlijn.Deze schrijft zorgverzekeraars voor welke maatregel ze voor bepaalde overtredingen kunnen treffen. Naast deze maatregen kunnen zorgverzekeraars gebruik maken van het tuchtrecht. Zorgverzekeraars maken hier steeds meer gebruik van. 

Gemeenten

Gemeenten zijn sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo 2015 en Jeugdwet. Gemeenten vormen een belangrijke schakel in het voorkomen van regelovertreding en bestrijding van fraude binnen het sociaal domein.

Het college van burgemeester en wethouders wijst een of meer personen aan als toezichthouder (zie artikel 6.1 van de Wmo 2015). De toezichthouder moet onafhankelijk en onpartijdig zijn ten opzichte van het college van burgemeester en wethouders. Het is daarom aan te bevelen dat het college besluit dat de toezichthouder zelfstandig en onafhankelijk informatie kan verzamelen, zich een oordeel kan vormen en kan adviseren en rapporteren. Deze aanbeveling staat in de handreiking Wmo toezicht van de VNG.