Wat staat er in mijn medisch dossier?
Als er meerdere artsen bij uw zorgverlening betrokken zijn, zijn er meerdere dossiers. Er is dus niet 1 arts die uw gehele medische dossier heeft. Elke betrokken arts heeft alleen dat deel van uw dossier dat hij zelf heeft opgebouwd.
Gegevens over uw gezondheid
Het is niet mogelijk aan te geven welke gegevens een arts in het medisch dossier moet opnemen. Dat verschilt per situatie. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) staat dat in uw medisch dossier gegevens moeten staan over uw gezondheid. Ook moet er informatie in staan over de uitgevoerde behandelingen.
Basisgegevens medisch dossier
In het medisch dossier zetten artsen in ieder geval basisgegevens, zoals:
- bevindingen bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek;
- diagnose;
- ingestelde behandeling;
- voortgang van de behandeling;
- anesthesie- en operatieverslag;
- uitslagen van laboratoriumtests;
- verwijs- en ontslagbrieven;
- medische scans (röntgenfoto’s, CT-scans);
- verpleegkundige rapportages;
- brieven en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen.
Ook de informatie die u als patiënt geeft, zoals verklaringen, moeten in het dossier komen.
Eisen beroepsgroep
Welke gegevens precies in het dossier moeten worden opgenomen, verschilt per behandeling en per (medische) beroepsgroep.
Op de website van de KNMG vindt u meer informatie over rechten van patiënten. Zo kunt u bijvoorbeeld de richtlijn “Omgaan met medische gegevens” raadplegen.