Vergoeding van medicijnen bij de apotheek

Alleen medicijnen vergoed die effectief en niet te duur zijn

De overheid probeert aan de ene kant zoveel mogelijk mensen te helpen met medicijnen die goed werken. En aan de andere kant de kosten van medicijnen in Nederland betaalbaar te houden. Daarom worden niet alle medicijnen die patiënten bij de apotheek halen, vergoed. 

Zorgverzekeraars mogen alleen medicijnen vergoeden als ze effectief zijn. Daarmee zorgt de overheid dat patiënten alleen medicijnen krijgen die werken. En dat zorgverzekeraars geen geld verspillen, maar dat geld kunnen gebruiken voor andere soorten zorg. Medicijnen mogen ook niet te duur zijn. De overheid bekijkt dan of de voordelen van het medicijn in verhouding staan tot de prijs die de fabrikant ervoor vraagt, of dat de totale uitgaven aan het medicijn te hoog zijn. 

Bekijk op Medicijnkosten.nl of de basisverzekering uw medicijn vergoedt

Zorginstituut Nederland adviseert over vergoedingen

De medicijnen die zorgverzekeraars mogen vergoeden, staan in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bepaalt welke medicijnen in het GVS komen. Het Zorginstituut Nederland adviseert de minister over de vergoeding van medicijnen. Het Zorginstituut volgt hierbij een standaard stappenplan, waarbij bijvoorbeeld fabrikanten en patiënten ook kunnen meedenken. 

Andere regels voor medicijnen die de apotheek bereidt

Het Zorginstituut adviseert niet over medicijnen die de apotheek voor een patiënt op maat maakt (een apotheekbereiding). Zorgverzekeraars bepalen dan of ze de medicijnen vergoeden. 

Maximale vergoeding voor medicijnen die op elkaar lijken

Als de werking van 2 medicijnen hetzelfde is, wil de overheid dat zorgverzekeraars alleen het goedkoopste medicijn helemaal vergoeden. Zodat zorgverzekeraars niet meer geld uitgeven dan nodig is. Daarom bepaalt de overheid voor alle medicijnen in het GVS met dezelfde werking een maximale vergoeding (vergoedingslimiet). Het gaat dan om medicijnen die:

• voor dezelfde ziekte zijn;
• voor patiënten in dezelfde leeftijdsgroep zijn;
• op dezelfde manier worden  ingenomen, bijvoorbeeld via de mond of via de huid. 

Eigen bijdrage als medicijn duurder is dan maximale vergoeding

Gebruikt een patiënt een medicijn dat duurder is dan de maximale vergoeding? Dan moet de patiënt het verschil tussen de maximale vergoeding en de prijs van het medicijn zelf betalen. Dit heet de eigen bijdrage. Hiermee wil de overheid patiënten aanmoedigen om het goedkopere medicijn zonder eigen bijdrage te kiezen. En fabrikanten aanmoedigen om hun prijs te verlagen naar de maximale vergoeding. 

Sommige medicijnen hebben een hoge eigen bijdrage. Daarom is het maximum dat een patiënt in een jaar voor medicijnen aan eigen bijdragen betaalt € 250. 

Geen maximale vergoeding voor unieke medicijnen en antimicrobiële geneesmiddelen

Unieke medicijnen worden altijd helemaal vergoed. Dit zijn medicijnen waarvoor geen ander medicijn is met dezelfde werking. Er is tijdelijk ook geen maximale vergoeding voor antimicrobiële medicijnen zoals antibiotica. 

Sommige medicijnen niet meer vergoed uit basispakket

Het Zorginstituut onderzoekt soms ook of het nog steeds nodig is om medicijnen die al  vergoed worden uit het basispakket, te blijven vergoeden. Dit heet cyclisch pakketbeheer. Redenen om medicijnen opnieuw te onderzoeken, zijn:

• een medicijn blijkt toch niet zo effectief;
• er zijn andere medicijnen die effectiever zijn; 
• er zijn andere medicijnen die even effectief zijn, maar minder kosten. Of waarbij minder begeleiding nodig is door zorgverleners zoals verpleging;
• patiënten kunnen het medicijn zelf voor een lage prijs bij de drogist of supermarkt kopen. 

Soms adviseert het Zorginstituut dan dat het niet meer nodig is om een medicijn te vergoeden. In 2022 bijvoorbeeld adviseerde het Zorginstituut om vitamine D uit het basispakket te halen. 

Door medicijnen telkens opnieuw te beoordelen, wil de overheid de vergoedingen inzetten voor de medicijnen die het beste werken. En zoveel mogelijk mensen helpen, tegen een prijs die past bij hoe goed een medicijn werkt. Op deze manier blijven de kosten van de zorgverzekering betaalbaar.

Kabinet wil geneesmiddelenvergoedingssysteem aanpassen

Het kabinet bekijkt of het GVS aangepast kan worden. Het GVS is in 1991 opgezet en daarna niet meer veranderd, waardoor het systeem nu verschillende problemen oplevert. Bijvoorbeeld:

• De overheid berekent de maximale vergoedingen met de prijzen van medicijnen in 1998, omdat deze datum in de wet staat. Die prijzen kloppen nu niet meer. 
• Het is de bedoeling dat zorgverzekeraars van medicijnen die op elkaar lijken altijd 1 medicijn helemaal vergoeden. In de praktijk kan een patiënt niet altijd wisselen naar een medicijn zonder eigen bijdrage. Bijvoorbeeld omdat het medicijn waarop de maximale vergoeding is gebaseerd, niet meer op de markt is. 
• Sommige patiënten hebben moeite om de eigen bijdrage te betalen. Waardoor ze de medicijnen die ze nodig hebben niet gebruiken. Bijvoorbeeld als ze moeten bijbetalen om een medicijn als drankje te krijgen. Omdat ze door slikproblemen geen pil kunnen slikken. 

Zorgverzekeraars vergoeden soms maar 1 merk (preferentiebeleid)

Als meer fabrikanten hetzelfde medicijn aanbieden, mogen zorgverzekeraars een voorkeursmerk aanwijzen voor een medicijn. Dit heet ook wel preferentiebeleid of voorkeursbeleid. De zorgverzekeraar vergoedt dan alleen het medicijn van het voorkeursmerk. De fabrikant geeft de zorgverzekeraar dan korting op dat merk. Zorgverzekeraars besparen daarmee geld. 

Als een zorgverzekeraar preferentiebeleid heeft, werkt dat zo:

• Zorgverzekeraars kunnen een nieuw voorkeursmerk aanwijzen voor een bepaald medicijn. Bijvoorbeeld omdat dat merk goedkoper of beter leverbaar is. Patiënten moeten dan wisselen naar het nieuwe merk. Wil een patiënt niet overstappen naar een ander merk? Dan moet de patiënt de kosten voor het oude medicijn zelf betalen. 
• Vinden de arts en apotheker dat er een medische noodzaak is om het medicijn van het voorkeursmerk niet te gebruiken? Bijvoorbeeld omdat de patiënt allergisch is voor de hulpstoffen van het medicijn van het voorkeursmerk. Dan moet de verzekeraar het duurdere medicijn wel vergoeden. 

Artsen, apothekers, patiënten en zorgverzekeraars hebben afspraken gemaakt over veilig van medicijnmerk wisselen. Een van de afspraken is dat als er geen medische reden is, patiënten niet vaker dan 1 keer per 2 jaar van merk hoeven te wisselen. Dat is om onnodige bijwerkingen en onduidelijkheid te voorkomen.  

Afspraken over preferentiebeleid zodat medicijnen beschikbaar blijven

Het preferentiebeleid helpt om de zorg betaalbaar te houden. Maar het zorgt er soms ook voor dat fabrikanten hun medicijnen niet meer in Nederland kunnen of willen aanbieden. Bijvoorbeeld omdat fabrikanten niet worden uitgekozen als voorkeursmerk. Dit kan ervoor zorgen dat sommige medicijnen niet meer beschikbaar zijn in Nederland. 

De overheid heeft daarom met zorgverzekeraars, apothekers, artsen, patiënten, groothandels en fabrikanten afspraken gemaakt over het preferentiebeleid. Bijvoorbeeld dat zorgverzekeraars niet allemaal tegelijk hetzelfde merk als voorkeursmerk aanwijzen.