Voordat zorgverzekeraars een nieuw, duur medicijn in het ziekenhuis vergoeden, kijkt de overheid uitgebreid hoe goed het medicijn werkt. En of de prijs redelijk is voor de gezondheidsvoordelen van het medicijn.
Nieuwe, dure medicijnen niet direct vergoed
Meestal vergoeden zorgverzekeraars nieuwe medicijnen bij een behandeling in het ziekenhuis direct uit het basispakket. Als een medicijn € 1.000 of meer per patiënt per jaar kost, bekijken de zorgverzekeraars eerst samen of het medicijn effectief is, voordat zij het medicijn gaan vergoeden.
Bij hele dure medicijnen wil de overheid dat het Zorginstituut Nederland de medicijnen eerst beoordeelt. Het gaat dan om medicijnen:
- waarvan de uitgaven in totaal meer dan € 20 miljoen per jaar zijn;
- die meer kosten dan € 50.000 per behandeling en per ziekte € 10 miljoen per jaar.
Overheid kijkt naar kosten en gezondheidswinst
Hiermee wil de overheid voorkomen dat het geld dat besteed wordt aan hele dure medicijnen, te weinig voordelen voor de gezondheid oplevert. De overheid kan dat geld dan beter besteden aan andere zorg met meer gezondheidswinst.
De overheid voorkomt hiermee ook dat de kosten voor de zorg in Nederland uiteindelijk te hoog worden. En er in de toekomst niet genoeg geld meer is voor medicijnen. Dit is een van de maatregelen die de overheid neemt om medicijnen betaalbaar te houden.
Zorginstituut Nederland beoordeelt medicijn
Voordat zorgverzekeraars deze hele dure medicijnen mogen vergoeden, komen ze eerst in de sluis voor dure geneesmiddelen. De sluis bestaat uit 3 fases:
Hierin moet bewijs staan dat het medicijn even effectief is als een bestaand medicijn. Of zelfs beter werkt. En als het beter werkt, moet de fabrikant uitleggen waarom die vindt dat de hoge prijs past bij de gezondheidsvoordelen van het medicijn. Het Zorginstituut start de beoordeling pas als de fabrikant al deze informatie heeft ingeleverd.
Het Zorginstituut beoordeelt bijvoorbeeld of er genoeg bewijs is, en of het bewijs van de fabrikant goed is.
Het Zorginstituut krijgt hierbij advies van de Wetenschappelijke Adviesraad en de Adviescommissie Pakket. Die laatste kijkt ook naar de maatschappelijke belangen. Bijvoorbeeld of er al andere behandelingen voor de ziekte zijn en of de prijs redelijk is. En welke impact de totale uitgaven zouden hebben voor het zorgbudget. Ook artsen en patiënten kunnen hun mening geven aan het Zorginstituut.
Hierna adviseert het Zorginstituut de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de vergoeding van een nieuw medicijn. De adviezen van het Zorginstituut zijn altijd openbaar.
Als het Zorginstituut de prijs te hoog vindt voor hoe goed het medicijn werkt, adviseert het de minister van VWS om met de fabrikant te onderhandelen over de prijs. In dat advies staat welke prijs redelijk is voor de gezondheidswinst die het medicijn oplevert. Als de minister en de fabrikant samen een afspraak maken over de prijs, kan het medicijn uit de sluis en in het basispakket van de zorgverzekering.
Deze onderhandelingen lukken niet altijd. Soms besluit de minister dan om het medicijn niet op te nemen in het basispakket en in de sluis te laten, totdat de fabrikant opnieuw wil onderhandelen of nieuw bewijs indient.
Inzicht in de status van medicijnen in de sluis
In het Dashboard Doorlooptijden Geneesmiddelen staat in welke fase van de beoordeling een medicijn zit.
Kabinet wil proces om nieuwe medicijnen te beoordelen aanpassen
Het kabinet wil dat sneller duidelijk wordt welke nieuwe, dure medicijnen in het ziekenhuis zorgverzekeraars kunnen vergoeden. Zodat patiënten de medicijnen sneller kunnen gebruiken, voor een redelijke prijs. Het Zorginstituut Nederland werkt daarom samen met artsen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiënten aan een nieuw systeem voor de vergoeding van nieuwe, dure medicijnen.
Nieuwe afspraken over de inzet van medicijnen
De verwachting is dat de nieuwe afspraken over hoe er wordt omgegaan met nieuwe, dure medicijnen in het ziekenhuis in 2027 ingaan. Als er dan een nieuw medicijn komt, gaan artsen en de overheid zo snel mogelijk in gesprek over bijvoorbeeld:
- of verzekeraars het medicijn direct kunnen vergoeden, of dat er eerst meer onderzoek moet komen als er nog niet genoeg informatie is over hoe goed het medicijn werkt;
- bij welke patiënten het medicijn wordt gebruikt;
- op welk moment in de behandeling het nieuwe medicijn wordt gebruikt.
Alle afspraken over dure, nieuwe medicijnen staan in het Integraal Zorgakkoord.